“Não há estudos suficientes na literatura médica sobre disfunções cardíacas precoces em pacientes com apneia do sono, quando é possível tomar medidas para evitar a progressão até insuficiência cardíaca”, alerta a pesquisadora Raluca Mincu. Junto com outros estudiosos, ela comparou os efeitos da apneia do sono com os de diabetes tipo 2 em funções cardíacas.
A equipe examinou 60 pacientes: 20 tinham apneia do sono moderada ou severa; 20 estavam tratando diabetes tipo 2; e 20 não tinham nenhuma das duas doenças. Para aumentar a precisão do estudo, foram comparados dados de voluntários de sexo e idade similares.
Aqueles que sofriam de apneia do sono (fosse moderada ou severa) apresentaram mal funcionamento das artérias, resultado similar ao daqueles com diabetes tipo 2. O grupo de controle, por sua vez, não apresentou problemas. “Pacientes deveriam perceber que por trás do ronco pode haver sérias patologias cardíacas e que eles devem consultar um especialista do sono”, aponta Mincu.
O tratamento para apneia do sono não é dos mais agradáveis (inclui dormir com uma máscara, ligada a um aparelho que ajuda a manter a respiração constante), mas, segundo a pesquisadora, pode reverter os problemas revelados no estudo.
Quanto mais cedo cardiologistas, pneumologistas e outros profissionais da saúde diagnosticarem e tratarem casos de apneia do sono, melhor. “Isso irá evitar que a disfunção cardiovascular precoce evolua para insuficiência cardíaca”.[Medical Xpress]
Pesquisas revelam efeitos maléficos dos distúrbios do sono
Segundo o neurologista Rubens Reimão, os distúrbios do sono são muitos e atingem cerca de 25% da população. A insônia, crônica ou eventual, afeta, diz Reimão, 20% das pessoas. Cerca de 4% dos brasileiros têm apnéia ou roncam. Os outros distúrbios, mais raros, não ultrapassam, juntos, 1% da população.
Apesar disso, até 20 anos atrás, poucos médicos brasileiros se preocupavam com as conseqüências da má qualidade do sono. Alguns distúrbios, como o ronco, eram vistos como um problema do outro, do companheiro de quarto que se irrita com o som repetitivo causado pela vibração da passagem do ar pelas paredes da faringe. As mulheres, por sua vez, quase nunca admitiam ser capazes de roncar.
Por volta dos anos 80, esse cenário começou a mudar. As pesquisas foram impulsionadas pela invenção do polígrafo, aparelho que permite a realização da polissonografia, um método de avaliação do sono e de suas variáveis fisiológicas. Graças aos avanços dos estudos nessa área, hoje se sabe que os distúrbios do sono tanto podem ser sintomas de enfermidades já existentes como a causa de novas. Alguns deles são uma via de mão dupla. A insônia, por exemplo, na maioria das vezes é provocada por doenças psíquicas, como depressão e ansiedade, entre outras. Num círculo vicioso, se for grave, poderá ocasionar novas moléstias, físicas ou psíquicas. Dependendo da intensidade, o ronco e a apnéia causam hipertensão arterial, infarto, derrame cerebral ou pioram arritmias cardíacas. Doenças respiratórias, como asma, enfisema e fibrose, se agravam, ou, como alerta Lia Azeredo Bittencourt, pneumologista e coordenadora clínica do Instituto do Sono da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), podem até mesmo surgir em conseqüência de distúrbios do sono.
Com a polissonografia é possível descobrir e dimensionar os distúrbios do sono, o que os provoca e quais suas conseqüências. O polígrafo mais sofisticado tem atualmente 16 canais, e cada um deles mede uma atividade diferente. Os resultados obtidos, combinados com os de outros exames clínicos, possibilitam um diagnóstico correto.
Estados do sono
De acordo com o senso comum, quando dormimos, apagamos como uma lâmpada. Mas dormir não é simplesmente desligar. Envolve muitos e complexos mecanismos fisiológicos e comportamentais. Reimão explica que dois estados distintos são identificados no sono. "O primeiro é o sono NREM (non-rapid eye movement), e o segundo é o REM (rapid eye movement)", observa. Como está explicitado nas siglas, no estado NREM quase não movimentamos os olhos, e as ondas cerebrais são lentas. Já no sono REM, as ondas cerebrais são rápidas, mexemos muito os olhos e sonhamos bastante.
O sono NREM é dividido em quatro estágios. O primeiro é o da sonolência e tem duração de cerca de cinco minutos. O segundo é o do sono intermediário e dura por volta de dez minutos. O terceiro e quarto são os estágios do sono profundo. Todos são definidos de acordo com o traçado das ondas cerebrais, obtido pela eletroencefalografia: quanto mais lentas as ondas, mais profundo é o sono. É difícil acordar uma pessoa que está no terceiro ou quarto estágios do sono NREM, e quando isso acontece ela demonstra, nos minutos iniciais, um comportamento confuso. O estado REM, que pode durar de cinco a 30 minutos, se distingue pela aceleração das ondas cerebrais, pelos movimentos oculares rápidos e pela falta de tônus muscular. Todas essas características são registradas pelos respectivos canais do polígrafo.
Os estados NREM e o REM compõem, juntos, o que os médicos definem como um ciclo do sono. Um indivíduo normal passa por quatro a seis ciclos de sono por noite. Cada ciclo completo dura de 70 a 110 minutos.
Antigamente, imaginava-se que dormir servia apenas para restaurar a energia perdida durante o dia. Hoje os especialistas admitem que o sono tem várias outras funções, afirma Reimão. "Se for de boa qualidade, melhora a restauração óssea e muscular, fortalece o sistema imunológico e ajuda no tratamento de doenças cardiovasculares", completa Lia Bittencourt. Algumas dessas funções são atribuídas especialmente ao sono REM, como a da consolidação da memória.
As especialidades dos profissionais que investigam distúrbios do sono são, principalmente, a neurologia e a pneumologia. O neurologista Luciano Ribeiro Pinto, professor de Medicina do Sono da Unifesp, uma das poucas escolas de medicina brasileiras a incluir a disciplina em seu currículo, observa que há mais de uma centena de anormalidades do sono, algumas das quais não são consideradas distúrbios, porque não têm caráter patológico.
A avaliação médica do sono é recomendada quando o paciente apresenta muita sonolência durante o dia, respira mal enquanto dorme, ronca, tem pequenas paradas respiratórias (apnéias), epilepsia, alterações do ritmo cardíaco, movimenta excessivamente os membros enquanto dorme ou tem insônia. Algumas vezes, a comprovação desses fenômenos se dá apenas por meio da polissonografia.
Insônia
O mais comum dos distúrbios do sono, a insônia não se caracteriza apenas pela dificuldade para dormir, mas também pela incapacidade de manter um sono estável. Ela não é considerada uma doença, mas um sintoma resultante de causas diferentes, físicas, ambientais ou mais freqüentemente emocionais, já que se associa a fatores como ansiedade, nervosismo, depressão ou medo. Por muito tempo a insônia foi tratada basicamente com remédios. Hoje os médicos sabem que seu controle depende bastante da mudança de comportamentos, observa Ribeiro.
O consumo excessivo de bebidas alcoólicas, café ou outros estimulantes, o hábito de manter o aparelho de televisão ligado na hora de dormir, a prática de exercícios físicos pesados no período noturno e os efeitos colaterais de alguns medicamentos estão entre os fatores externos que podem interferir na qualidade do sono. "Para cuidar da insônia resultante de problemas familiares e afetivos ou de hábitos errados, sugerimos principalmente terapia comportamental cognitiva", diz Ribeiro.
As justificativas para a mudança de hábitos são inquestionáveis, mesmo que alguns discordem delas. "Não durmo se não tiver a TV ligada", conta Myrtes de Santi, dona-de-casa de 68 anos. Ela aprendeu a usar o aparelho como sonífero depois de uma fase de luto. "A gente dorme com a impressão de que tem gente em casa", diz. Mas, mesmo que ela não perceba, os estímulos luminosos e auditivos atrapalham seu sono. "Sons externos podem ser incorporados ao sonho", observa Reimão. "E os noticiários veiculados na TV na maioria das vezes trazem notícias ruins", observa. O médico indica que o aparelho seja desligado 15 minutos antes de as pessoas se deitarem.
"A atividade física faz a pessoa produzir, mesmo na fase adulta, mais hormônios do crescimento, que são necessários à recuperação muscular e esquelética", nota ainda Reimão. "Entretanto, o exercício noturno eleva a temperatura do corpo e estimula a produção de adrenalina, o que não é recomendável." Os banhos quentes também devem ser evitados. Os ideais para um bom sono são os mornos ou frios.
Seqüelas de uma encefalite, de um acidente vascular cerebral ou doença de Alzheimer também podem desestabilizar o padrão de sono e exigem formas de tratamento específicas. "Além disso, é possível afirmar que a insônia pode ser provocada por distúrbios hormonais", acrescenta Reimão. Provas incontestes estão na menopausa e na gestação, que causam mudanças na qualidade do sono das mulheres. Os médicos são unânimes ao afirmar, também, que o tratamento da insônia com medicamentos exige indicações específicas.
Ronco
O som do ronco, que tanto incomoda quem o ouve, é resultante da vibração das paredes da faringe durante a passagem do ar inspirado pelas vias aéreas superiores. Isso pode acontecer em qualquer idade, sendo mais comum entre homens a partir dos 45 anos. A tendência é que o ronco aumente com a idade, principalmente devido à flacidez da musculatura. Mas há várias outras causas para sua manifestação, como amígdalas aumentadas, obstrução nasal ou obesidade. O relaxamento muscular que acontece naturalmente enquanto dormimos ou aquele decorrente da ingestão do álcool também pode fazer a língua se projetar para trás, dificultando a passagem do ar de quem dorme de barriga para cima. Essa posição de dormir, chamada "supina", provoca o ronco posicional, que desaparece com a mudança de postura.
O tapeceiro Salvador Pires, de 52 anos, ronca alto e sofre de insônia. "Tenho problemas respiratórios e, quando deito, o nariz entope", afirma. Dormindo mal, ele se sente sonolento durante o dia. Mesmo sem ter consultado um médico para tratar do ronco, Pires toma providências para controlar, em parte, a insônia. "Depois que fiquei sabendo que a cafeína age por seis horas no organismo, parei de tomar café no período da tarde para dormir melhor", diz. Como Pires, o aposentado José Alberto Pivetta, de 59 anos, também ronca. Mas não acredita que precise tratar o distúrbio. "Só ronco quando durmo de barriga para cima", assegura. "Eu viro e minha mulher pára de reclamar", revela.
Nem Pires nem Pivetta acertam ao não procurar ajuda médica, já que o ronco pode causar edema da úvula ou do palato mole. Também pode evoluir para uma apnéia. Nos casos graves e combinado com outras patologias do sono, o ronco pode, finalmente, provocar hipertensão arterial, infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral.
Durante a década de 1990, a indicação de cirurgia para a cura do ronco era bastante comum. Muito traumáticas, essas intervenções eram de grande porte. Atualmente, procedimentos cirúrgicos são pouco indicados, porque os médicos verificaram que os pacientes voltam a roncar. "Mais de uma dezena de técnicas cirúrgicas com essa finalidade estão descritas na literatura médica, mas nenhuma oferece resultados definitivos", ressalta Geraldo Lorenzi Filho, pneumologista pós-doutorado em Toronto e diretor do Laboratório do Sono do Instituto do Coração (Incor). "Em mais de 95% dos casos, os resultados são insatisfatórios", diz.
Já a obesidade é um fator que deve ser eliminado, uma vez que, além do ronco, provoca vários outros males à saúde. Basta o depósito de 2 milímetros de gordura no duto da faringe, que mede 9 milímetros de diâmetro, para que o conseqüente estreitamento do duto faça as paredes da faringe vibrarem com a passagem do ar.
A manicure Maria José da Conceição Gatti, de 60 anos, obesa e diabética, sabe que ronca e tem apnéia. "O médico já falou que eu ronco porque estou gorda", admite. "Mas o maior problema, para mim, não é roncar; preciso emagrecer por causa da diabetes", diz ela.
Maria José nunca se submeteu a uma polissonografia e não tem um diagnóstico preciso de distúrbios do sono. Mas o médico Geraldo Lorenzi Filho faz um alerta: "Há cada vez mais evidências da relação entre a má qualidade do sono e a diabetes".
Por outro lado, estudos mostram que 30% das pessoas sem sobrepeso roncam, o que prova que a obesidade não é causa exclusiva do ronco, embora seja muito importante. De 2% a 3% das crianças roncam por causa de adenóides, amígdalas grandes e má-formação congênita. "É necessário que os pais procurem um médico quando as crianças têm ronco forte", aconselha Rubens Reimão.
Além de cuidados com o peso, outras formas de tratamento do ronco são o avanço mandibular, que consiste no uso de um aparelho que projeta a mandíbula em alguns milímetros, e o emprego do CPAP (sigla do inglês que se traduz como "pressão positiva contínua nas vias aéreas"), um dispositivo que, com o auxílio de uma máscara, libera uma mistura de ar e oxigênio nas narinas, explica Luciano Ribeiro, também diretor do Laboratório do Sono do Hospital Oswaldo Cruz.
Apnéia
A suspensão da respiração enquanto a pessoa dorme, conhecida como apnéia, é um dos mais graves distúrbios do sono. Resulta de diferentes e complexas causas, entre as quais a mais comum é o fechamento total da faringe (também chamada de apnéia obstrutiva). "A apnéia pode, ainda, provocar doenças e é uma importante razão de parada cardíaca durante o sono", diz Lorenzi. Uma vez presente, esse distúrbio aumenta a probabilidade de hipertensão em 30%. "Há evidências, também, de que a apnéia piora o prognóstico de quem tem doenças coronarianas", acrescenta ele. O médico explica que existe outro tipo de apnéia, chamada de "respiração de Cheyne-Stokes", decorrente de disfunção cardíaca grave ou doenças neurológicas. Nesse caso, não é considerada distúrbio do sono.
A apnéia pode se repetir de cem a 200 vezes numa noite, e cada episódio (parada respiratória) dura de dez a 40 segundos. Sonolência diurna e dificuldades de memória podem ser conseqüências da falta de oxigenação do cérebro provocada pela apnéia.
Lorenzi ressalta que quem tem apnéia, assim como aqueles que roncam, deve deixar de fumar, evitar o uso excessivo de bebidas alcoólicas e perder peso. No Laboratório do Sono do Incor, com o apoio da Concessionária Intervias, Lorenzi comandou uma pesquisa com a aplicação de questionários em 3 mil caminhoneiros, destinada a verificar o índice de apnéia do sono entre esses profissionais. O estereótipo do caminhoneiro é o do homem obeso, que cuida mal da saúde e tem vida sedentária. Esse modelo já sugeria a existência do problema.
Os resultados obtidos, mais do que esperados, foram muito significativos. As respostas indicaram que 18% dos caminhoneiros apresentavam alta probabilidade de ter apnéia. Com base no questionário, o médico deduziu que, desses 18%, metade sofre do distúrbio, não diagnosticado. "Trata-se de uma taxa muito preocupante, se considerada a incidência na população em geral, que é de 2% a 4%", observa Lorenzi.
O diretor do Laboratório do Sono do Incor acredita que grande parte dos acidentes em estradas são causados pela sonolência dos motoristas, como conseqüência do sono de má qualidade devido a apnéia. Muitas dessas ocorrências, portanto, poderão ser evitadas se o distúrbio dos caminhoneiros for tratado.
Embora a medicina ainda não disponha de um tratamento eficaz para o controle da apnéia, o emprego do CPAP ainda é o melhor recurso. "Comparo seu uso ao de óculos, que não corrigem a deficiência visual, mas permitem às pessoas enxergar perfeitamente bem", explica Lorenzi.
Outros problemas
As pessoas podem, eventualmente, apresentar outras manifestações enquanto dormem, como é o caso do bruxismo, que nada mais é do que ranger os dentes durante o sono. Apesar de não ser considerado doença, esse distúrbio provoca dores de cabeça, desgaste dos dentes e danos às gengivas. Nesse caso, o tratamento mais recomendado é o uso de uma placa dentária de resina acrílica.
O sonambulismo, os terrores noturnos e os pesadelos são mais comuns em crianças que em adultos. Durante um episódio de sonambulismo, embora a atividade cerebral indique mais um estado de vigília do que de sono, não se deve despertar a pessoa bruscamente, pois ela pode reagir de forma violenta. É recomendável deixar uma luz acesa no quarto - o que reduz a probabilidade de ocorrência -, remover obstáculos e objetos que possam se quebrar ou provocar ferimentos, e as janelas devem ser mantidas bloqueadas. Na maioria dos casos, nenhum tratamento é necessário.
A síndrome das pernas inquietas (acatisia) ocorre um pouco antes de o indivíduo adormecer, em geral entre quem tem mais de 50 anos. Especialmente em situações de estresse, as pessoas sentem um leve desconforto nos membros inferiores, que apresentam movimentos espontâneos e incontroláveis.
Os pesadelos - para os quais não existe tratamento específico disponível - surgem durante o sono REM e são mais comuns durante períodos de estresse, febre ou fadiga excessiva, ou após o consumo de bebidas alcoólicas.
Atualmente há diversas pesquisas em andamento, mas nenhuma delas chegou, por enquanto, à cura dos distúrbios do sono. Os tratamentos disponíveis servem apenas para controlar o problema e evitar complicações, conclui Lia Bittencourt.
Trate o ronco para evitar uma parada cardíaca
Segundo pesquisadores dos Estados Unidos, a apnéia do sono severa pode aumentar o risco de morte em 46%. Porém, pessoas com problemas brandos de sono e respiração não estão inclusas nesse percentual.
Naresh Punjabi da Universidade John Hopkins e seus colegas, descobriram que pessoas com dificuldades severas de respiração durante o sono estão mais propensas a morrer de causas variadas do que pessoas sem distúrbios do sono. Os riscos são mais óbvios em homens com idade de 40 a 70 anos.
A apnéia do sono é causada por um colapso das vias aéreas superiores durante o sono. O ronco mais forte pode ser um sintoma, mas o que torna a apnéia diferente são as curtas interrupções na respiração. A apnéia também é ligada a obesidade, pressão alta do sangue, parada cardíaca e derrame.
O grupo de Punjabi estudou 6.400 homens e mulheres durante 8 anos em média. Eles relataram na revista Public Library of Science que, pessoas que começaram com uma apnéia de sono maior têm 46% a mais chance de morrer de qualquer causa em comparação a homens da mesma idade.
Homens na faixa de 40 a 70 anos com distúrbio severo do sono e respiração têm o dobro de chances de morrer de qualquer causa do que homens saudáveis na mesma idade. “Entre os homens 42.9% não tinham distúrbio de sono e respiração, 33.2% tinham uma doença branda, 15.7% doença moderada e 8.2% tinham a doença severa”, explicaram. Já as mulheres tinham cerca de 25% de apnéia branda, 8% moderada e 3% tinham desordem severa na respiração.
De acordo com o médico David Rapoport da Universidade de New York, o melhor tratamento para apnéia do sono é perder peso. E o tratamento mais bem sucedido pode ser o CPAP nasal (Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas) que por meio de uma máscara nasal que faz pressão, ajuda que as vias aéreas a se manterem abertas durante o sono. “Outro possível tratamento é a cirurgia. Inclui a retirada da amídala”, finaliza. [Reuters]
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